お申し込みフォーム

事業所で受診される以下の健診をお申し込みいただけます。

  • 人間ドック健診
  • 定期健診
  • 生活習慣病予防健診
  • 特殊健診

お申し込みいただいた内容は担当者が確認し、健診のご希望月の１～２か月前にあらためてご連絡させていただきます。受診される方のお名前や健診コースはその時点で再確認をさせていただきます。
なお、健診のご希望月につきましては、混雑の状況によりご要望に沿えない場合がございます。誠に申し訳ございませんが、あらかじめご了承くださいますようお願いいたします。

＊＊＊ご注意＊＊＊
このホームページ上では、令和８年度のお申し込みとなります。
令和７年度（1月から3月）については、電話（025-521-0521）でのお申し込み、または当センターホームページ 各種ダウンロード から令和７年度の健康診断申込書をダウンロードしていただき、お申し込み内容を記載のうえ、ＦＡＸ（025-522-2434）をお送りください。

事業所情報をご入力ください。

　※当センターの事業所コードがお分かりの場合は入力してください。

上記以外の複数の事業所分を申し込まれる場合は、以下にご記入ください。

　※複数入力いただけます

人間ドック健診・定期健康診断・特殊健診

※各種追加検査のご希望は、日程調整の段階になりましたら改めてご確認させていただきます。
〜

名

※①標準的な半日ドック

名

※②人間ドック健診（Ａ）にオプション検査を追加した半日ドック

名

※③協会けんぽの補助を利用した人間ドック健診
※R8年度からの実施となります
ドック補助利用の場合は上越医師会館、一般節目補助利用の場合は妙高健診室が健診会場となります

名

名

※④ 実施年度に応じて人数を入力してください
【R7年度】生活習慣病予防健診・付加健診
【R8年度】若年・一般・節目健診

名

〜

名

名

ご意見、ご要望等